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Aus der Welt der falschen Versprechen

Kein Nachweis für den Nutzen von Biomarkertests bei der Brustkrebs-Therapieentscheidung. Das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) kann bei der jetzigen Datenlage keinen Nutzen von Biomarkertests bei der Entscheidung für oder gegen Chemotherapie feststellen. Skandalös also, dass die Hersteller ihre Test bisher als „sicher“ und „eindeutig“ an Brustkrebspatientinnen vermarkten konnten und dies wohl auch weiterhin tun werden.

Seit 2009 sind Biomarkertests in Deutschland auf Markt, die Ärzt_innen und Patientinnen ein präzises Entscheidungsinstrument für oder gegen eine Chemotherapie versprechen. Ihre tatsächliche Aussagekraft ist jedoch, wie im GID Nr. 239 (S. 35, online verfügbar) ausführlich beschrieben, wissenschaftlich äußerst umstritten.

Chemotherapien haben zum Teil schwere Nebenwirkungen und viele Patientinnen mit Brustkrebs haben nach erfolgreicher Entfernung des Tumors auch ohne diese Therapie kein Rediziv, das heißt eine Rückkehr des Krebses. Aber wie kann eine sichere Entscheidung über den Verzicht auf eine Chemotherapie getroffen werden? Diese folgenschwere Frage stellt sich für rund 20.000 Patientinnen in Deutschland pro Jahr. Die Hersteller von Tests wie MammaPrint, Oncotype Dx und Endopredict preisen dafür ihre Produkte an. Diese Biomarkertests messen die Aktivität bestimmter Gene und sollen so das Risiko von Rezidiven vorhersagen können. Von einigen Krankenkassen werden die Kosten für die teuren Tests schon erstattet, nun stellt sich die Frage, ob sie auch in die Regelversorgung aufgenommen werden sollen.

Das IQWiG wurde daher im April 2014 vom Gemeinsamen Bundesauschuss (GBA) mit der Nutzungsbewertung beauftragt. Doch schon in einem Vorbericht Ende 2015 war klar: Anders als von den Herstellern beworben ist die Datenlage äußerst spärlich. Viele Studien (im Abschlussbericht sind es sechs von acht) konnten nicht berücksichtigt werden, da ein großer Teil der Patientinnen nicht in die Auswertung eingeschlossen wurde. Insgesamt wurden so wenig zur Fragestellung passende Studien identifiziert, dass der Abschlussbericht verschoben wurde, um auf die Ergebnisse einer weiteren großen Studie, MINDACT, zu warten. Deren Ergebnisse wurden im August 2016 in einem renommierten Journal, The New England Journal of Medicine, veröffentlicht. Viele Autor_innen der Publikation sind in Führungspositionen bei Agendia, der Herstellerfirma von MammaPrint, des untersuchten Biomarkertests. Wenig überraschend sehen sie in ihren Daten einen eindeutigen Beleg des Nutzens von MammaPrint. Doch die Wissenschaftler_innen des IQWiG bewerten die selben Daten anders.

In der MINDACT-Studie wurden insgesamt 6693 Brustkrebspatientinnen aus neun europäischen Ländern eingeschlossen. Patientinnen bei denen konventionelle Risikoabschätzung durch klinisch-pathologische Daten und die Risikobewertung des Biomarkertests gegensätzlich war, wurden nach dem Zufallsprinzip mit oder ohne Chemotherapie behandelt. Für die Nutzungsbewertung war dabei besonders die Studienteilnehmerinnen von Interesse deren klinisch-pathologischen Ergebnisse ein hohes Risiko vorhersagten während der Gentest ein niedriges Risiko prophezeite. War es hierbei für die Rezidivrate egal, ob die Patientinnen mit Chemotherapie behandelt wurden oder nicht? Konnte sich die Risikoeinschätzung durch MammaPrint bestätigen?

Auf die Ergebnisse des Gentests zu vertrauen erwies sich als problematisch: Am Ende des fünfjährigen Beobachtungszeitraumes hatten von den Frauen, die gemäß der positiven Biomarker-Prognose auf eine Chemotherapie verzichtet hatten 1,5 Prozent mehr ein Rezidiv als die Frauen, die nach den herkömmlichen Empfehlungen behandelt wurden. Stefan Lange, stellvertretender Leiter des IQWiG kritisierte die Interpretation der Zahlen durch die Studienautor_innen: „Nach Auffassung der Autoren sind die Unterschiede so klein, dass man den Frauen eine Chemotherapie ersparen kann. In den Debatten zur Einführung von Darmkrebs- oder Prostatakrebs-Screenings werden schon mutmaßliche Steigerungen der Überlebensraten um den Bruchteil eines Prozents als unbedingt anzustrebende Ziele ins Feld geführt. Und hier soll es unbedeutend sein, wenn von den etwa 10.000 Frauen pro Jahr, die laut Herstellerangaben dank der neuen Tests auf eine Chemotherapie verzichten könnten, bis zu 260 mehr sterben?“

Zudem wies das IGWiG darauf hin, dass die Ergebnisse der MINDACT-Studie nur Zwischenergebnisse von fünf Jahren sind. Galt Brustkrebs früher nach fünf Jahren geheilt, sind sich Expert_innen inzwischen einig, dass Fernmetastasen und andere Folgen einer Brustkrebserkrankung noch viele Jahre später auftreten können. Der Beobachtungszeitraum muss also mindestens 10 Jahre umfassen, um eine Nutzungsbewertung treffen zu können.

Es bleibt zu hoffen, dass der GBA sich der Einschätzung des IGWiG anschließt, und die Anwendung der Tests, die Patientinnen in falscher Sicherheit wiegen, nicht noch weiter ausgedehnt wird. Entscheidungshilfen, die  Patientinnen die schweren Nebenwirkungen von Chemotherapien ersparen können, sind absolut wünschenswert. Aber auf nun erneut als fragwürdig entlarvte Produkte zu setzen wäre der falsche Weg mit fatalen Konsequenzen.