„Wunscherfüllende Medizin‟ - Zwischen Kommerz und Patientendienlichkeit

Von Prof. Dr. phil. Matthias Kettner
Die Kulturarbeit der Medizin ist seit zweitausend Jahren spezifisch gegen die Übel der krankheitsanfälligen und hinfälligen Natur des menschlichen Körpers gerichtet. So war seit dreihundert Jahren auch die naturwissenschaftlich geprägte und zunehmend professionalisierte Medizin justiert, so war sie reguliert, dafür war sie geschätzt, dazu sollte sie gut sein. Das US-amerikanische Hastings Center hat in einer Bestandsaufnahme zum professionellen Selbstverständnis der Medizin heute die dominanten Ziele der Medizin folgendermaßen beschrieben ("The goals of medicine", 2000):

  • Vorbeugung von Krankheit und Förderung der Gesundheit
  • Linderung von Schmerz und krankheitsbedingte Leiden
  • Heilung von Krankheiten; Pflege, wenn eine Heilung nicht möglich ist
  • Vermeidung eines vorzeitigen Todes und das Ermöglichen eines friedvollen Sterbens

Diese Ziele haben den Umfang der "ärztlich indizierten", also vom Expertenurteil gedeckten Behandlungsmöglichkeiten bestimmt. Dieses Verständnis rechtfertigt die Ausgrenzung all dessen, was gesetzlich Versicherte nicht beanspruchen können, weil es wegen mangelnder medizinischer Notwendigkeit in der Regel von den Kassen nicht bewilligt und von Ärzten nicht bewirkt werden soll. Doch drei Entwicklungen, die ich im Folgenden kurz darstellen will, erschüttern dieses vertraute Grundverständnis.

I.

Die herkömmliche Vorstellung von Medizin als Patientenversorgung konkurriert inzwischen mit der Nachfrage nach Vitaloptimierung und Lebensplanung. Das Ziel vieler Kunden der modernen Fortpflanzungsmedizin sind zum Beispiel Kinder, deren Anzahl, Entstehungszeitpunkt und Geschlecht besser zur eigenen Lebensplanung passen ­ nicht zu reden von Leihmutterschaft und anderen ethisch umstrittenen, gleichwohl von vielen Eltern gewünschten, Fortpflanzungsmethoden.
Die unerhörte Nachfrage nach Schönheits-Chirurgie, Anti-Aging und Life-Style-Medizin (zum Beispiel Stimmungsaufheller, bewusstseinserweiternde Drogen, potenzsteigernde Medikamente) entzweit die Ärzteschaft in Verächter und Verfechter. Massenmedien und Konsumismus, die unsere Lebenswelt durchgängig prägen, drücken zunehmend der ärztlichen Kunst ihren Stempel auf ­ auch wenn diese Einsicht im Medizinsystem noch nicht so recht angekommen zu sein scheint.
Inzwischen betreibt die Bundesärztekammer die Bildung einer Koalition aus politischen und gesellschaftlichen Kräften, die zum Widerstand gegen den sanften Zwang der Schönheits- und Werbeindustrie aufrufen soll. Der Verführung mit System soll durch systematische Aufklärung Einhalt geboten werden, um zu verhindern, dass Jugendliche ihr Aussehen als menschlichen Makel betrachten, dem nur operativ abgeholfen werden kann.
Ist eine Kampagne gegen "Schönheitswahn" berechtigt? Libertär gesinnte Geister sehen in solchen Versuchen, Bürger vor ihren eigenen Wünschen in Schutz zu nehmen, nur schlechte Bevormundung durch selbsternannte Hüter einer Tradition, welche die eigene Körperlichkeit noch als ein anzunehmendes Schicksal begreift. Außerdem übertreiben und verzerren die Massenmedien die Ausbreitung der kosmetischen, die körperliche Erscheinung verbessernden Medizin enorm. Monoton wiederholte Zahlen wie die von den dramatischen "600.000 Schönheitsoperationen pro Jahr in Deutschland" verdecken, dass ein großer Teil überhaupt nicht operativ ist (zum Beispiel chemische Peelings) und ein anderer großer Teil zwar operativ aber ohne dramatisches Risiko ist (zum Beispiel Botulin-Einspritzungen oder Lidstraffungen).
Andererseits: Wollen wir denn wirklich, dass ästhetische Körpernormen, die unter die Haut gehen, genau so unter das Diktat von Moden kommen wie ästhetische Kleidernormen oder unter den Konkurrenzdruck im Berufsleben wie humankapitalverbessernde skills? Ist es Medizin, wenn sich Banker und Börsenhändler von "plastisch-ästhetischen Chirurgen" markante Kinn-Implantate verpassen lassen, um das in ihren Peer Groups geschätzte energische Aussehen zu erhalten? Ist es Medizin, wenn sich junge Mädchen unter dem Druck von medial verstärkten omnipräsenten Schönheitsidealen in Fernsehshows wie "The Swan - Endlich schön!" und unter den Augen eines Millionenpublikums Lippen, Augen, Po und Busen verändern lassen?
Die rein ästhetischen Maßstäbe innerhalb der Schönheitschirurgie sind hochkonventionell: Sie orientieren sich, von wenigen spektakulären und von den Medien deshalb übertrieben herausgestellten Ausnahmen ("Michael Jacksons Nase") am durchschnittlich und weithin als gefällig und passend Beurteilten. Dieses normativ-ästhetische Vakuum der Schönheitschirurgie ruft dann doch wieder die Moralisten und Kulturkritiker (wie mich) auf den Plan, die Folgendes zu bedenken geben: Gerade weil die ästhetische Urteilskraft innerhalb der Profession so dürftig und schwach ist, schießen Mode und andere massenmediale Meinungsmächte widerstandslos ein und beherrschen mit ihren Bewertungsgründen allenthalben die ästhetischen Urteile über Körper-normen, und zwar nicht nur auf Seiten der Klienten/Kunden sondern auch der Experten/Ärzte. Aber solche Bewertungsgründe (so sagen wir Moralisten und Kulturkritiker vielleicht) sind nichts weiter als der Ausdruck einer kulturindustriell nivellierten Konsumgesellschaft, verdienen bei Licht besehen also wenig Anerkennung. Willfährig zielt alle Schönheitschirurgie doch immer nur auf das gerade kulturell tonangebende geschlechtsspezifische Schönheitsideal, ohne dies noch reflektieren zu können. So wird wunscherfüllende Medizin zur Magd der Kulturindustrie.
Vielleicht ist die neue Kontroverse über den Wert von Wünschen nach assistierter Körperveränderung der Anfang einer Aufspaltung innerhalb der ärztlichen Zunft, die auch die Krankenkassen entlasten könnte: Heilende Medizin soll sich auf die Patienten konzentrieren, veredelnde und"erlösende Medizin" auf Selbstzahler, die mit medizinischen Mitteln ihre Idealkörper inszenieren und ihre Lebensführung optimieren wollen.

II.

Die zweite Entwicklung, die in das medizinische Selbstverständnis folgenreich eingreift, ist das Begehren nach medizinischen Utopien. Seit der Entschlüsselung des Genoms spinnt die molekulargenetisch revolutionierte Zellbiologie die Fäden der großen Erzählung von der Verbesserung der gebrechlichen menschlichen Konstitution. Geweberegenerierung, Stammzelltherapie, Keimbahnveränderung, individualisierte Medizin und Lebensverlängerung wecken quasireligiöse Euphorien, die man nach der postmodernen angeblichen Erschöpfung aller Utopien nicht mehr für möglich gehalten hätte.
Über diesen Trend wäre mehr zu sagen, als mir an dieser Stelle möglich ist.

III.

Zum dritten wächst die Nachfrage der Patienten nach alternativen Heilmitteln, Diagnose- und Behandlungsverfahren, deren Wirksamkeit sich eher subjektiv erweist. Akupunktur, natur- und pflanzenheilkundliche Verfahren, Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) und Anthroposophie befriedigen verbreitete Bedürfnisse nach einer ganzheitlichen, selbstbestimmten Auffassung von Gesundheit und Krankheit. Hier ist nicht nur eine interessante Grauzone entstanden, sondern ein auch für Heilpraktiker und andere Heilhilfspersonen großer und lukrativer Schattenmarkt.
Das Entgegenkommen der Ärzte, neuerdings auch der Kassen, ist beträchtlich und beginnt den Begriff der Schulmedizin innerlich zu verändern. Schon jeder zehnte von Deutschlands 400.000 Ärzten führt Zusatzbezeichnungen im Umfeld der alternativen Methoden. Es zeigt sich auch an der aktuellen Kontroverse innerhalb der Bundesärztekammer über den professionsgerechten Spielraum für "individuelle Gesundheitsleistungen" (IGeL). Patienten können sie wie Kunden wählen, müssen sie aber privat bezahlen, da solche Leistungen bestenfalls medizinisch sinnvoll aber keinesfalls medizinisch notwendig sind.
Die Offenheit für das Alternative bis hin zur Quacksalberei, die Kundenorientierung und die hochgestimmte Heilungsvision sind Kategorien, denen sich die neue wunscherfüllende Medizin mehr und mehr öffnet. Dieser Gestaltwandel der Medizin geht einher mit der durchgreifenden Ökonomisierung des Gesundheitssystems, von der er gleichwohl unterschieden werden muss.

IV.

Die Auseinandersetzung hat erst begonnen. Viele befürchten vom Vorrücken der wunscherfüllenden Medizin den Bankrott medizinethischer Werte. Dagegen stellen ihre Befürworter sich vor, dass durch die Angleichung von Medizin an andere nachfragegesteuerte Dienstleistungsgewerbe alle Seiten gewinnen: Anbieter ebenso wie Patienten, Klienten, Konsumenten werden besser gestellt sein als heute.
Von den vielen Gründen für Skepsis sei nur einer genannt: Der Aufstieg der wunscherfüllenden Medizin verschafft einem Gesundheitswesen ein gutes Gewissen, das ohnehin nach Kaufkraft gestaffelt ist, dies aber nur schwer eingestehen kann. Falls im Supermarkt der médecine du désir (wunscherfüllenden Medizin) kein Kundenwunsch auf Dauer unerfüllt bliebe, kämen alle auf ihre Kosten, Zahlungsfähigkeit vorausgesetzt. Was freilich nicht heißt, dass jeder erhält, was er wirklich braucht. Es könnte dann nämlich sein, dass sich die aufwendige Pflege und Behandlung vieler schwerkranker und bedürftiger Menschen für niemanden mehr so recht lohnt.
Die neuartige Entgrenzung des medizinischen Geschäfts übersteigt noch die Urteilskraft der üblichen medizinischen Ethik. Sie braucht ein wirtschaftsethisch erweitertes Blickfeld. Alte Fragen zur Kulturkritik am Konsumismus müssen im Feld der wunscherfüllenden Medizin neu gestellt werden. Ich möchte nun das bisherige zusammenfassen und einige weiterführende Fragestellungen nennen:
Das Kerngeschäft der Medizin ist die Behandlung kranker Menschen, Patienten. Hingegen zeichnet sich nun immer deutlicher und in immer mehr Praxisbereichen ein neuer Mensch der neuen Medizin ab, nämlich der Nutzer medizinischer Leistungen als ein Klient, der medizinisches Wissen und Können nicht mehr dazu braucht, um zwischen sich und der Krankheit Distanz einzulegen, sondern der medizinisches Wissen und Können dazu braucht, um sich zu der eigenen körperlichen Verfassung genau diejenige Nähe und Passung zu seiner Lebensführung zu schaffen, die er oder sie sich wünscht. Ich möchte solche oberflächlich gesehen so verschiedenartigen Phänomene wie Schönheitschirugie, Anti-Aging, Lifestiledrogen, Pränatale Diagnostik und Babyfernsehen, Vaterschaftstests, Geschlechtswahl und -wechsel, den Alternativmedizin-Boom, die medizinisch assistierte Fortpflanzung und das medizinisch assistierte Sterben in einen kulturreflexiven Zusammenhang bringen. Mein Stichwort der "wunscherfüllenden Medizin" gibt diesem Zusammenhang einen Namen. Es gibt noch keine fertige Theorie der wunscherfüllenden Medizin. Der Begriff ist ein neues, philosophisch konstruiertes Beobachtungsinstrument.
Mit dem Begriff der "wunscherfüllenden Medizin" verbinde ich eine Trenddiagnose: Die bislang tonangebende, zentral durch die Interaktionsfigur von Arzt/Patient regulierte Medizin wird de-reguliert. Mit De-Regulierung meine ich dasselbe wie Ökonomen: Dass durch Rückzug staatlicher und anderer korporativer Regulative etwas in den offenen Spielraum persönlicher Entscheidungen kommt, was dort bislang nicht sein konnte (mangels Technik) oder nicht sein durfte (mangels Berechtigung).
Im Folgenden sind einige charakteristische Unterschiede zwischen heilender und wunscherfüllender Medizin aufgelistet:
Schulmedizin - Alternativmedizin Gesundheit - GESUNDHEIT Pathogenese - Salutogenese Indikation - Kontraindikation Krankenrolle - Klientenrolle Imperativ - Optativ Regulierung - liberale Deregulierung Angebot - Nachfrage
Die Schulmedizin orientiert sich am Krankheitsbegriff oder, anders gesagt, an einem Gesundheitsbegriff, der als doppelte Negation verstanden wird: Gesundheit ist die Abwesenheit von etwas Negativem, der Erkrankung. Heilung ist die Wiederherstellung des unmarkierten Zustands, Gesundheit. Dagegen wird in wunscherfüllender Medizin die Gesundheit sozusagen groß geschrieben und als eine positive Qualität gedacht, die immer mehr gesteigert und verbessert werden kann. Es geht einem nie so gut, dass es einem in bestimmten Hinsichten nicht noch besser gehen könnte (zum Beispiel in puncto körperliche Erscheinung). Die übliche Medizin interessiert sich mehr für Erklärungen, warum man krank wird, die wunscherfüllende mehr für die Erklärung, wie Gesundheit entsteht und aufrechterhalten wird. Die übliche Medizin reguliert den Einsatz ihrer Mittel an etablierten Standards von Behandlungsbedürftigkeit (Indikationen), für den Einsatz des Wissens und Könnens wunscherfüllender Medizin genügt, dass der Einsatz nicht kontraindiziert (beziehungsweise absehbar schädlich) ist und behandelt ihre Abnehmer nicht als kranke Menschen (Patienten) mit einem (sozialstaatlich abgesicherten) Recht auf Behandlung ­ es muss behandelt werden (Imperativ) -, sondern vielmehr als dienstleistungsnachfragende Kunden (Klienten) mit einem Recht auf Wahlfreiheit und auf Verbraucherschutz, die eine bestimmte Leistung wünschen (Optativ). Die traditionelle Arztrolle stellt die Kontrolle des Angebots von Wissen und Können in die Autonomie des Arztes. Im Kontext wunscherfüllender Medizin gestaltet sich das Angebot letztlich durch die Nachfrage der Klienten ­ auch wenn Mediziner mehr oder weniger geschickt diese Nachfrage ihrerseits steuern, zum Beispiel neue Erwartungen und Wünsche erzeugen, nicht anders, als die Konsumgüterindustrie dies in unzähligen Bereichen mit ihren Käufern macht.
Der heutigen Medizin beginnt zu dämmern, dass wissenschaftliche Heilkunst sich in einem Ausmaße mit der Macht menschlicher Wünsche verquickt, wie es sich die rationale, auf Naturwissenschaft setzende Medizin noch vor wenigen Jahrzehnten nicht hätte träumen lassen. Gewiss, seit ihrer Geburt aus Schamanismus, Ritus und Körperhandwerk hat Medizin schon immer von tiefsten menschlichen Wünschen gelebt, vorab von dem Wunsch, Krankheit zu überwinden. Aber die für uns maßgebliche moderne Medizin versteht sich nicht als eine Praxis, die mit Wünschen selbst arbeitet wie der Alchemist mit Metallen, sondern als eine Praxis, die Krankheiten mit Methoden bearbeitet, die objektiv helfen, das Wünschen mag mithelfen oder auch nicht. Aber dieses Selbstbild wird man angesichts wachsender Befunde über die Bedeutung von Placeboeffekten als bloß ein Wunschbild bezeichnen müssen. Placeboeffekte sind reale Effekte von Heilmitteln und Therapien, die sich aber in der Sprache des Doppelblindversuchs nicht produktiv beschreiben lassen. Das kausale Unterfutter der Placebowirkung sind wunschartige Heilerwartungen. Wenn, wie nun herauskommt, Placebowirkungen in immer mehr Bereichen der Medizin eine große Rolle spielen, auch in so ordentlichen wie der Chirurgie, dann geraten liebgewonnene, identitätsstiftende Abgrenzungen gegen mutmaßlich weniger heilsame Unternehmungen unter Druck. Und so wird denkbar, dass gute Medizin nicht am Wunschdenken vorbei wirkt, sondern großteils durch dieses hindurch. Vielleicht wäre ja für die Wissenschaftstheorie der Medizin das, was man terminologisch noch auf Distanz hält, wenn man es "Placebowirkung" nennt, ihr eigentliches Thema. Und ein kardinales Thema der Medizinethik wäre der moralisch integre Umgang mit der Macht von Wünschen in allen Formen therapeutischen Handelns. Die kurative Medizin antwortet auf tiefe berechtigte Wünsche, versteht sich aber nicht als wunscherfüllend. Die wunscherfüllende Medizin hat ein gutes, vielleicht ein allzu gutes Gewissen und versteht sich aufs Wunscherfüllen, aber ­ das sage ich kritisch ­ sie droht die Unterscheidungskraft einzubüßen zwischen Wünschen, die tief und berechtigt sind und solchen, die flach, arbiträr und sonst wie fragwürdig sind.
Prof. Dr. phil. Matthias Kettner, Dipl.-Psych., ist Dekan der Fakultät für das Studium fundamentale an der Privaten Universität Witten/Herdecke (www.uni-wh.de; Kontakt: kettner@uni-wh.de).
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4. Januar 2011