Von Kaushik Sunder Rajan
Zwei bekannte indische Ärzte bezeichneten kürzlich die klinische Erprobung neuer Medikamente in Indien als “neuen Kolonialismus”. In ihrem Artikel, der von einer der führenden medizinischen Fachzeitschriften in den USA veröffentlicht wurde, lenkten Samiran Nundy und Chandra Gulhati die Aufmerksamkeit besonders auf “illegale und unethische Studien”, die ohne die Genehmigung einer Zulassungsbehörde durchgeführt wurden.(1) Eine solche moralische Kritik ist zwar auf ihre Weise berechtigt. Das globale Netzwerk ökonomischer und sozialer Beziehungen, das die Gesundheitsindustrie aufgebaut hat, wird damit aber nicht ausreichend erfasst. Die ausbeuterische Struktur dieses Netzwerks bliebe nämlich selbst dann bestehen, wenn alle klinischen Studien in Indien oder anderen “Dritte-Welt-Ländern” den Gesetzen und dem Geist ethischer Kodexe entsprächen. (...)

Eine Vielzahl von Akteuren

Die Auslagerung klinischer Studien ins - nicht US-amerikanische - Ausland begann Mitte der 90er Jahre. Bei Adriana Petryna sind Zahlen zu finden, die zeigen, dass die Zahl der Versuchspersonen, die für klinische Studien rekrutiert wurden, zu diesem Zeitpunkt dramatisch angestiegen ist: 1995 waren es noch 4.000 Probanden, 1999 schon 400.000.(2) Eine aktuelle Studie des Consulting-Unternehmens A.T. Kearney zeigt außerdem, dass im Jahr 2005 rund die Hälfte der insgesamt 1.200 laufenden US-amerikanischen Studien im Ausland durchgeführt wurde.(3) In den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts handelte es sich dabei, wie Petryna zeigt, zum größten Teil noch um solche Länder, die sich bereit erklärt hatten, ihre Standards für die kommerzielle Testung von Medikamenten mit den Richtlinien der “Internationalen Konferenz zur Standardisierung der technischen Anforderungen für die Arzneimittelzulassung in der Humanmedizin” in Einklang zu bringen. Dies waren in erster Linie lateinamerikanische und osteuropäische Staaten. Indien ist erst in den letzten zwei Jahren zu einem der dynamischsten Standorte der klinischen Forschung geworden.
In Indien selbst betrachtet eine ganze Reihe von Akteuren das Land als extrem attraktiven Zielort für die Auslagerung klinischer Studien aus dem Westen. Auftragsforschung hat sich in der indischen Pharmaindustrie weitgehend etabliert. Ihr Umsatz belief sich nach Schätzungen der Chemical Pharmaceutical Generic Association im Jahr 2005 auf 100 bis 120 Millionen US-Dollar, bei einem jährlichen Wachstum von 20 bis 25 Prozent.(4) Der Zustrom klinischer Studien aus dem Ausland wird regelrecht herbeigesehnt. Was sind dies für Akteure und worauf basieren ihre Erwartungen?
Zu den wichtigsten gehört wohl die boomende CRO-Industrie (Contract-Research-Organizations, englische Bezeichnung für Unternehmen, die sich darauf spezialisieren, im Auftrag der Pharmaindustrie oder öffentlicher Einrichtungen klinische Studien durchzuführen, die Red.). Sie profitiert am unmittelbarsten von der Verlagerung klinischer Studien nach Indien und ist daher bemüht, für diese Versuche unterstützende und moderne Rahmenbedingungen zu schaffen. CRO sind die bedeutendste Antriebskraft hinter dem Ausbau der Infrastruktur für die klinische Forschung in Indien und sind gleichzeitig auch besonders einflussreich bei der Ausgestaltung der regulatorischen Rahmenbedingungen für diesen Bereich. Schätzungen zufolge operieren in Indien derzeit etwa hundert CRO von ernstzunehmender Größe. Einige sind recht gut etabliert und zum Teil auch schon fünfzehn oder zwanzig Jahre alt; viele sind aber auch erst seit kurzem aufgetaucht. Die pharmazeutische Industrie ist ebenfalls mit von der Partie. Sie ist derzeit dabei, ihr Geschäftsmodell umzurüsten, nachdem Indien dem Patentregime der Welthandelsorganisation (WTO) beigetreten ist. Zuvor waren nach indischem Gesetz für therapeutische Moleküle nur Verfahrenspatente und keine Produktpatente erlaubt. Das heißt, dass man nur den spezifischen Herstellungsprozess eines Medikaments, nicht aber das Medikament selbst patentieren konnte. Indischen Pharmaunternehmen war es daher erlaubt, Generika - also Nachahmerversionen - von Medikamenten herzustellen, die im Westen durch Produktpatente geschützt wurden. Das WTO-Regime verbietet nun, dass solche Nachahmerprodukte während der zwanzigjährigen Laufzeit eines Patents hergestellt werden. Dadurch sind eine Reihe der großen indischen Pharmafirmen gezwungen, auf ein R&D-gestütztes (Forschung und Entwicklung-gestützes, die Red.) Geschäftsmodell umzusteigen und sich - wie westliche Pharmaunternehmen auch - auf die risikoreichere Entwicklung neuer Medikamente einzulassen. Klinische Studien sind dann automatisch ein wichtiger Bestandteil dieses Geschäftsmodells, da neue Medikamente ja ausgeklügelte Tests auf Wirksamkeit und Sicherheit durchlaufen müssen. Mit anderen Worten: Die indische Pharmaindustrie hat das Wachstum des CRO-Sektors auch selbst mit vorangetrieben. Außerdem dürfte der Beitritt zum WTO-Regime dazu beigetragen haben, dass Indien von Geldgebern aus dem Westen als ein attraktiverer Forschungsstandort wahrgenommen wird, da ihre geistigen Eigentumsrechte nun besser geschützt werden.
Die dritte Gruppe von Akteuren, welche ein Interesse an der Durchführung klinischer Studien aus dem Ausland hat, sind die staatlichen Kontrollbehörden. Die unmittelbar zuständige Einrichtung in Indien ist der Drug-Controller-General of India, der in etwa der US-amerikanischen Zulassungsbehörde für Medikamente, der Food and Drug Administration (FDA), entspricht. Diese Behörde war noch vor einigen Jahren ziemlich unbedeutend in der indischen Regulierungslandschaft, wandelt sich nun aber zu einer ernstzunehmenden Organisation, die auf das Agenda-Setting Einfluss nimmt. Das Ministerium für Wissenschaft und Technologie ist ebenfalls durch seine Abteilung für Biotechnologie aktiv involviert und sieht die klinische Forschung als Teil einer größeren Initiative an, die Indien in eine global bedeutende Biotechnologie-Macht verwandeln soll. Es hat in die Biotechnologie und klinische Forschungsinitiativen viel Geld gepumpt, vor allem in die Eröffnung von Einrichtungen zur Durchführung oder Unterstützung klinischer Studien im ganzen Land. Die Biotechnologie-Abteilung finanziert derzeit in ganz Indien mehrere neue Ausbildungszentren für die klinische Forschung und hat bereits eine Million US-Dollar in diesen Bereich investiert.(5) Die Ausbildung von Fachkräften zur Durchführung und Kontrolle klinischer Studien ist eine zentrale Herausforderung und es gibt eine ganze Reihe von unternehmerischen Projekten, die sich dieser Aufgabe verschreiben.
Schließlich gibt es noch die Ärzte, welche die Versuche letztendlich durchführen. In Indien nehmen sie im Vergleich zu den CRO aber eher eine marginale Position ein, wenn es um die Ausgestaltung der Agenda für die Infrastruktur und für die Regulierung der Forschung geht. (...)

Ökonomie und Ethik

Unter den verschiedenen Vorteilen, die eine Auslagerung klinischer Studien nach Indien bieten soll, betrifft einer die Kosten. Schätzungen zufolge könnten die Gesamtkosten für eine klinische Studie im Auftrag eines multinationalen Unternehmens dort aufgrund der geringeren Kosten für Arbeitskraft und Infrastruktur um 30 bis 50 Prozent reduziert werden. Außerdem wird von einem Rekrutierungsvorteil ausgegangen: Man geht davon aus, dass es leichter ist, Inder, und vor allem nicht behandelte (“treatment-naive”) Versuchspersonen für klinische Studien zu gewinnen. Eines der größten Probleme für Pharmaunternehmen, die ihre Studien in den USA durchführen, ist nämlich, dass die US-Amerikaner “therapeutisch übersättigt” sind, weil sie bereits so viele Medikamente einnehmen, dass es schwer ist, die Wirksamkeit neuer Moleküle zu testen, ohne mit einer ganzen Reihe von Interaktionen konfrontiert zu sein, welche die Studienergebnisse beträchtlich verfälschen können. (...)
Man könnte nun sagen, es ginge nur darum, dass multinationale Konzerne aus dem Westen die Türen einreißen, um in Indien billige Arbeitskräfte auszubeuten. Aber das Szenario ist komplizierter. Gerade für frühe klinische Studien ist unklar, wie stark der Druck für westliche Unternehmen überhaupt ist, Versuche nach Indien auszulagern. Zwar gibt es dort offensichtliche Vorteile in punkto Kosten und Probandenrekrutierung, aber es gibt auch eine Kehrseite, nämlich die, dass die Kontrolle klinischer Studien in Indien relativ schwierig ist. Dieser Aspekt wird sehr wichtig, wenn die erhobenen Daten später dem kritischen Blick der FDA Stand halten sollen und wenn man bedenkt, welch katastrophalen Imageverlust ein tragischer Ausgang einer frühen klinischen Studie in einem “Dritte-Welt-Land” für ein Unternehmen nach sich ziehen kann. Tatsächlich haben die zwölf größten Pharmaunternehmen laut Kearney-Report im August 2005 175 Studien in Deutschland finanziert - Platz 4,69 der Attraktivitätsskala - 161 in Großbritannien - Platz 5 der Skala - und nur 26 in Indien, das damit auf Platz 5,58 rangierte. Im Jahr 2004 investierte das Unternehmen Pfizer rund 13 Millionen Dollar in klinische Studien in Indien, aber diese Zahlen werden relativiert, wenn man berücksichtigt, dass die globalen R&D-Ausgaben des Unternehmens im gleichen Jahr acht Milliarden US-Dollar betrugen! Vielleicht sind es sogar eher die westlichen CRO als die westlichen Pharmaunternehmen, welche wirklich einen Wert darin sehen, neue Ziele für ihre bereits ausgelagerten Aktivitäten zu entdecken. Wenn es also auch tatsächlich überzeugende Marktargumente gibt, die für eine Auslagerung klinischer Studien nach Indien sprechen, so ist doch ein großer Teil des derzeitigen Capacity-Buildings, also der Personal- und Organisationsentwicklung im Bereich klinischer Forschung im Land, noch als eine Art Wetteinsatz auf die potentielle Wertschöpfung durch Studien gegründet, welche in der Zukunft dorthin ausgelagert werden könnten.
Capacity-Buildung reicht in diesem Zusammenhang weit über den Ausbau der experimentellen Infrastruktur für die Durchführung klinischer Studien hinaus - Letzteres ist vielleicht noch die am einfachsten umzusetzende Komponente in einem Land wie Indien, wo Material und finanzielle Ressourcen inzwischen nicht mehr so begrenzt sind. Dieser grundlegendste Aspekt des Capacity-Buildings bereitet auch den indischen Akteuren, die versuchen, klinische Studien ins Land zu bekommen, am wenigsten Sorgen. Dagegen ist der Aufbau einer angemessenen regulatorischen Infrastruktur, welche für globale Studien sehr viel strikter werden muss, schon weitaus komplizierter.(6) Adriana Petryna hat argumentiert, es gäbe eine Art “ethische Variabilität”, und behauptet, dass die ethischen Prinzipien sich in “Erst-” und “Drittweltländern” unterscheiden.(7) Es kann in der Praxis zwar tatsächlich sein, dass die Umsetzung ethischer Richtlinien in der “Ersten Welt” letztendlich strikter gehandhabt wird. Allerdings muss man sehen, dass sich die indischen Regulierungsbehörden und die CRO-Industrie derzeit sehr ernsthaft um Ethik bemühen. Ebenso wichtig ist allerdings die Frage, was diese Ethik umfasst und was sie außen vorlässt.
In den Studienprotokollen befasst sich die Ethik hauptsächlich mit Fragen der Informierten Einwilligung. Diese betreffen auch den gesamten Apparat, der mit dem Einwilligungsprozess zusammenhängt, beispielsweise die Einrichtung eines Review Boards. Die ethische Praxis ist in Indien in Richtlinien festgelegt, welche 2001 von der Regierung veröffentlicht wurden. 2005 wurden diese Richtlinien in Gesetze umgewandelt, die als “Liste Y” bekannt geworden sind. Interessanterweise ist Indien das einzige Land der Welt, in dem die Verletzung der guten klinischen Praxis eine kriminelle Straftat ist und nicht bloß ein zivilrechtliches Vergehen. Gleichzeitig müssen globale Studien, die dem Blick der FDA standhalten sollen, mit den Protokollen der bereits eingangs erwähnten Internationalen Konferenz für die Standardisierung in Einklang gebracht werden. Deshalb sind die indischen Kontrollbehörden derzeit in einem massiven Harmonisierungsprozess begriffen, der von den indischen CRO vorangetrieben wird. Wenn sie erstmal in Gesetzestext gegossen sind, werden die ethischen Richtlinien in Indien sehr wahrscheinlich mindestens so strikt, wie die in den USA geltenden sein, wenn nicht noch strikter. (...)
Nichtsdestotrotz kann diese Form von Ethik - buchstäblich die Form der Informierten Einwilligung, welche die freiwilligen Probanden unterschreiben - die strukturelle Gewalt klinischer Studien in der “Dritten Welt” nicht mildern. Ich werde dies im Folgenden ausführen, indem ich eine Kritik der Auslagerung von klinischen Studien entwickele, die den Kontext der globalen Logik von “Biokapital” und von “Gesundheit als Mehrwert” einbezieht. Die klinische Forschungslandschaft in Indien kann nicht auf die neokoloniale Ausbeutung der lokalen Bevölkerung als “Versuchskaninchen” durch habgierige multinationale Konzerne reduziert werden, bei der es Standard ist, fünf gerade sein zu lassen und die Ethik leichtfertig zu opfern. Eine differenziertere Analyse muss vielmehr den Wunsch der indischen Regierung und unternehmerischer Akteure berücksichtigen, das Land zu einem globalen Versuchsfeld zu machen und beachten, dass eine umfassende Ethik sehr wohl mit der strukturellen Gewalt des globalen Biokapitals vereinbart werden kann.

Kein Zugang zu Medikamenten

In den USA basieren klinische Studien zumindest implizit auf einem sozialen Vertrag, wobei sich eine kleine Zahl von Menschen zu Gunsten eines größeren sozialen Guts - der Entwicklung neuer Therapien - auf eine potentiell riskante Behandlung einlassen. Zwar sind Menschen, die sich auf eine frühe klinische Studie einlassen, auch in den USA tendenziell weniger wohlhabend, so dass der Vertrag nie ein liberaler im Sinne von John Rawls sein kann - also ein Vertrag aus freien Stücken zwischen rationalen Individuen, die sich in einer angenommenen “ursprünglichen Situation” als Gleiche gegenübertreten.(8) Nichtsdestotrotz gibt es ein belebendes liberales Gefühl, das unbedingt davon ausgeht, dass die Therapien, wenn sie erst entwickelt sind, auch irgendwann zugänglich sein werden. Und selbst wenn es sich dabei um einen Zugang über den Markt und zu einem bestimmten Preis handelt und somit Fragen der Erschwinglichkeit und der Verteilungsgerechtigkeit aufgeworfen werden, so können diese Probleme dennoch prinzipiell über liberale Mechanismen des Wohlfahrtsstaates angegangen werden. Was Indien betrifft, gibt es dagegen keinerlei Garantie dafür, dass ein Medikament, das an der lokalen Bevölkerung getestet wird, nach der Zulassung auch auf dem einheimischen Markt verkauft wird - von der Frage, ob es dann zu einem erschwinglichen Preis zur Verfügung gestellt wird, einmal abgesehen. Auch der indische Staat hat keine Anstrengungen unternommen, um dies beispielsweise durch Zwangslizenzen sicherzustellen. Sehr wahrscheinliches Ergebnis dieser Situation ist, dass die Inder und Inderinnen lediglich als Versuchspersonen benutzt werden, ohne dass dem ein impliziter Vertrag über den Zugang zu Therapien zugrunde liegt.(9) (...)
Die Tatsache, dass Patienten experimentellen Regimes unterworfen werden, ohne dass auf den entsprechenden Zugang zu Therapien gedrungen wird, scheint nicht primär aus einer Abneigung westlicher Pharmaunternehmen zu resultieren, ihre Medikamente in Indien auf den Markt zu bringen. Es stimmt zwar, dass 85 Prozent des globalen Umsatzes an Medikamenten derzeit den Märkten der USA, Europas und Japans zuzurechnen sind. Die wachsende indische Mittelschicht könnte aber sehr wohl in den Plänen der Unternehmen eine Rolle spielen. Derzeit ist der einzige Weg für eine therapeutische Nutzung experimenteller Medizinprodukte aber das “compassionate use”-Programm (deutsch: barmherziger Gebrauch, die Red.) einer Reihe von Pharmaunternehmen, welche Medikamente, die sie in späten (Phase 3) Studien testen, den Patienten, die an diesen teilgenommen haben, für eine begrenzte Zeit auch nach der Versuchsphase noch zur Verfügung stellen. Kein einziger Vertreter der indischen CRO-Industrie mit dem ich gesprochen habe, und niemand, der derzeit aktiv in die Entwicklung von Richtlinien für klinische Studien involviert ist, hielt es dagegen für notwendig, darauf zu bestehen, dass Medikamente, die in Indien getestet wurden, dort auch vermarktet werden - im Unterschied zu indischen Ärzten, die durchaus eine lebhafte Diskussion über das Verhältnis von klinischen Studien und dem Zugang zu Medikamenten führen. Fragen der Ethik sind in diesem Zusammenhang also vorläufig und unvollständig, wobei sie sich derzeit vor allem auf das Problem der Informierten Einwilligung konzentrieren. Die Entkopplung der Studienteilnahme vom Zugang zu Therapien, die derzeit - durch Akte der Auslassung - auf einer legalen und regulatorischen Ebene stattfindet, bedeutet, dass indische Versuchspersonen einerseits im Namen der Gesundheit rekrutiert, andererseits aber außerhalb des Regimes pastoraler Fürsorge platziert werden. Mit anderen Worten, diese Versuchspersonen tragen zwar in einem nebulösen Sinne zu einer allgemeinen Gesundheit bei, in dem sie sich als Probanden zur Verfügung stellen; dies ist aber in keinerlei Weise mit ihrer eigenen Gesundheit oder der anderer Inder und Inderinnen verbunden, welche dadurch, dass sich die Probanden und Probandinnen gewissen Risiken ausgesetzt haben, womöglich Zugang zu neuen Medikamenten erhalten könnten.

Enteignung, Ausbeutung, Gewalt

Eine theoretische Kritik der globalen biomedizinischen Ökonomie, die letztere in Beziehung zur Logik der Enteignung und Ausbeutung setzt, erfordert eine Einführung von den Schlüsselbegriffen “Biokapital” und “Mehrwert Gesundheit”. Mit Biokapital bezeichne ich die zugleich systemimmanente wie auch entstehende Produktion von Lebenswissenschaften, insbesondere der Biomedizin entlang der Rahmenbedingungen von Kapital und Markt auf einem Markt, auf dem diese Technowissenschaften zunehmend operieren. (...) Die für das Verständnis des Biokapitals einschlägige Transformation hat Joseph Dumit als einen Wechsel in der Logik der biomedizinischen Industrie ausgemacht: Sie war nicht mehr bloß ein “Arm des Kapitals”, sondern wurde zu einer eigenen Industrie.(10) Im frühen Stadium des Kapitalismus war die Medizin notwendig, um die Bedingungen herzustellen, unter denen eine industrielle Produktion möglich war: Das Kapital brauchte gesunde Arbeiter. Aber ebenso wie die Logik der Warenproduktion sich selbst aufrechterhält und selbstversorgend geworden ist, sodass die wirtschaftliche Aktivität selbst zu einem Ziel wurde, so wurde auch die Logik der Produktion von Gesundheit selbsterhaltend und selbstversorgend, sodass sich eine Industrie entwickelte, die nicht Gesundheit für die Arbeit, sondern um ihrer selbst willen produziert. Im Biokapital wird Gesundheit selbst direkt zu einem Wert und nicht erst mittelbar durch die Arbeitskraft. Um mit Foucault zu sprechen, es ist nicht die Arbeit, sondern das Leben selbst, das im Biokapital zum Ort der Wertschöpfung wird. Gesundheit wird zum Index des Lebens und ist nicht mehr bloß Vermittler der Arbeitskraft. Entscheidend für diese Transformation ist das Auftauchen der Wertform “Mehrwert Gesundheit”. Dumit definiert den Mehrwert Gesundheit als “die Fähigkeit, unserem Leben medizinische Behandlungen zuzufügen, in dem die Grenze gesenkt wird, ab der man als ‚Risikoperson’ gilt.”(11) Dies geschieht, indem Grenzwerte für biomedizinische Risiken gesetzt werden. Klinische Studien werden zum Teil einer solchen Maschinerie, durch die solche Risiko-Grenzwerte herabgesetzt werden. Dies kann analog zu der Weise gesehen werden, wie Maschinen in Marx’ Analyse (in Band 1 des Kapitals) nicht etwa die Arbeit reduzieren, sondern einen Überschuss an Arbeitskraft erzeugen, indem sie die Kluft zwischen bezahlter Arbeit und der potentiellen Produktivität des Arbeiters vergrößern.
Der Mehrwert Gesundheit bezieht sich auf den Marktwert, den Pharmaunternehmen durch die Möglichkeit einer Erkrankung derjenigen erzielen, die eines Tages möglicherweise ihre Medikamente kaufen - das heißt, bei der Konstitution eines Marktes für Therapeutika ist jeder eingeschlossen, der über genügend Kaufkraft verfügt. Wie schon der Mehr-Wert im marxistischen Sinne ist der Mehrwert Gesundheit eine lebendige Abstraktion, und zwar der Logik vom pharmazeutischen Risiko. So wie das System der Lohnklassen die materielle Rechnungsgrundlage bei der Entfaltung des Mehr-Werts darstellt, so bilden biomedizinische Risikogrenzwerte die materielle Rechnungsgrundlage für die Entfaltung des Mehrwertes Gesundheit. Und so wie Maschinen dazu dienen, den Mehr-Wert zu steigern, indem sie die Arbeitskraft über die entlohnte Arbeit hinaus steigern - durch eine Steigerung der Effizienz von Arbeit - so können auch klinische Studien dazu dienen, den Mehrwert Gesundheit zu steigern, in dem sie therapeutische Wirksamkeit demonstrieren. Ebenso wie Maschinen Arbeiter brauchen, um sie zu bedienen - was zur Zeit der Industrialisierung eine hochriskante Arbeit war - benötigen auch klinische Studien Versuchspersonen als Hochrisiko-Arbeiter. Dumit meint, dass biomedizinische Märkte in hoch entwickelten liberalen Gemeinschaften - insbesondere in den USA - von der Generierung eines Gesundheits-Mehrwerts abhängen, der sich wiederum auf der (materiellen) Basis von Risikogrenzwerten entfaltet. Das Wissen über Erkrankungsrisiken, das durch diagnostische Tests zur Verfügung gestellt und durch diese Grenzwerte kalibriert wird, macht es möglich, Medikamente für Krankheiten zu vermarkten, die zunehmend als “chronisch” umgedeutet werden. Und so wie ein großer Teil der Produktionsarbeit, die zuvor von der Arbeiterklasse in der “Ersten Welt” ausgeführt wurde, später in die “Dritte Welt” verlagert wurde, so wird ein großer Teil der frühen klinischen Studien (Phase 1-Studien), die zunächst an Randgruppen in den USA durchgeführt worden sind, nun in Orte der “Dritten Welt” verlagert, so auch nach Indien. Die Versuchspersonen befinden sich dort allerdings außerhalb des Kreislaufs therapeutischer Fürsorge - sie sind “merely risked” - auf bloße Risikopersonen reduziert. Die beschriebenen Kreisläufe beruhen konstitutiv auf der Existenz solcher “reinen Risikopersonen”. Diese Versuchspersonen stellen die Möglichkeitsbedingung für die Existenz neo-liberaler Konsumenten dar, für die der Mehrwert Gesundheit generiert wird.

Der Kontext von Einwilligung

In dieser Situation kann die partielle Ethik, die eine “gute klinische Praxis” bewahren soll, die strukturelle Gewalt des Kapitals nicht etwa mildern; sie fördert sie vielmehr - und zwar durch eben jenen liberalen Vertrag, der mit der Form der “Informierten Einwilligung” verkörpert wird. So wie der Lohn die Vertragsform ist, durch die Individuen von der Sklaverei “befreit” und in Arbeiter für das industrielle Kapital verwandelt werden, so “befreit” die informierte Einwilligung Versuchspersonen davon, erzwungenermaßen Versuchskaninchen zu sein, indem sie sie mit der autonomen Handlungsträgerschaft ausstattet, die ein solcher Vertrag impliziert. Die Bedenken, die hinsichtlich der ethischen Variabilität in globalen klinischen Studien aufgeworfen werden, basieren meist auf der Annahme, dass die Durchsetzung ethischer Prinzipien in der “Dritten Welt” laxer sei als in der “Ersten Welt”. Im Gegensatz dazu habe ich hier zu zeigen versucht, dass gerade die globale Standardisierung ethischer Prinzipien den Möglichkeitsrahmen für die experimentelle Unterwerfung der “reinen Risikopersonen” in der “Dritten Welt” herstellt; und dass die Harmonisierung der Ethik außerdem Hand in Hand mit der Harmonisierung von Eigentumsregimen einhergeht. Diese zwei parallelen Bewegungen - also die vertragsmäßige Kodifizierung der Ethik und die ausschließenden Instrumente des Eigentums - verleihen dem globalen Kapital gemeinsam die Sicherheit, die gesunde indische Bevölkerung in Versuchspersonen verwandeln zu können, die beides sind - Experimentierfelder und frei, sich dafür zu entscheiden.
Die strukturelle Gewalt klinischer Experimente beginnt damit, dass es sich um ein Unterfangen handelt, dass nur dadurch realisiert werden kann, dass gesunde Menschen in Gefahr gebracht werden. Tatsächlich ist schon die Epistemologie klinischer Versuche voller Risiken - sowohl für die Menschen, an denen die Versuche durchgeführt werden, als auch für die Firmen, die große Summen in therapeutische Moleküle investieren, die es dann letztendlich entweder auf den Markt schaffen oder scheitern. Die strukturelle Gewalt dieser Experimente wird aber noch verstärkt durch vorhandene globale Ungleichheiten, die dazu führen, dass in der “Dritten Welt” mehr Körper zu einem günstigeren Preis zur Verfügung stehen. Die erste Form von Gewalt beruht auf epistemischen Voraussetzungen, die letztere ist historisch. Eine dritte Ebene struktureller Gewalt wird durch den liberalen Vertrag hinzugefügt, der die Versuchspersonen in die Lage versetzt, ihren Körper nicht nur für Experimente zur Verfügung zu stellen, sondern auch zur Ausbeutung - denn klinische Versuche werden zu Orten der Mehrwert-Produktion. (...)

Globale Zusammenhänge

Eine Möglichkeit, die ausbeuterische Situation zu begreifen, die ich beschrieben habe, ist, sie als Neo-Kolonialismus zu bezeichnen. Dies ist der Begriff, der von Nundy und Gulhati in ihrer Kritik klinischer Studien in Indien verwandt wird. Er liegt auch jenen Positionen zu Grunde, die von verschiedenen Romandarstellungen des “Biokolonialismus” eingenommen wird - zum Beispiel in Manjula Padmanabhans anti-utopischem Theaterstück “Harvest” (Ernte) oder in “Baby No-Eyes” von Patricia Grace.(12) Diese Erzählungen handeln von einer tiefen historischen und immer noch fortbestehenden Ungleichheit, in der reiche Weiße aus der “Ersten Welt” ihre Gesundheit - und oft auch ihren Wohlstand - durch die körperliche Enteignung unterworfener rassisch Markierter aus der “Dritten Welt” bereichern. Während ich mit solchen Beschreibungen der Ungleichheiten übereinstimme, bin ich zu dem Schluss gekommen, dass die Bereicherung durch Enteignung (um David Harveys Begriff zu benutzen) (13), die ich hier versuche nachzuzeichnen, nicht akteursbezogen, sondern strukturell ist. Dabei wird auch nicht etwa die Gesundheit angereichert, indem man die Gesundheit von Versuchspersonen aufs Spiel setzt, sondern der Kapitalwert.
Um dies zu verdeutlichen, ist es wichtig, sich Dumits Analyse des Mehrwerts Gesundheit in den USA vor Augen zu führen. Die therapeutische Ökonomie, die Dumit in den USA vorfindet, basiert nämlich ebenfalls nicht auf dem Prinzip wohlmeinender Fürsorge, sondern vielmehr auf dem Prinzip der therapeutischen Sättigung. Mit Dumit behaupte ich sogar, dass Gesundheit in den USA in der Logik der Pharmaunternehmen ebenfalls nichts mit Gesundsein oder Gesundwerden zu tun hat, sondern vielmehr damit, den Markt für Therapeutika zu vergrößern.(14) Ein Anstieg des Verbrauchs von Therapeutika kann nun entweder dadurch erreicht werden, dass die Zahl der Menschen vergrößert wird, die ein bestimmtes Medikament einnehmen - dies wird am wirkungsvollsten durch den so genannten “off-label use” erreicht, also dadurch, dass Medikamente auch für Indikationen verschrieben werden, für die das Medikament ursprünglich gar nicht zugelassen wurde. Oder man kann die Zeitspanne verlängern, für die das Medikament verschrieben wird; dies geschieht, in dem man Krankheiten als chronisch bezeichnet und nicht als begrenztes Ereignis. Dumit hat beobachtet, dass heutzutage ein(e) “durchschnittliche US-AmerikanerIn pro Jahr zwischen neun und dreizehn verschiedene verschreibungspflichtige Medikamente verschrieben bekommt und kauft".(15)(...)
Diese übermäßige Einnahme von Therapeutika ist keineswegs harmlos. Vielmehr zieht sie weitere Medikalisierungen der US-amerikanischen Bevölkerung nach sich und hat auch zu katastrophalen, teils tödlichen, Nebenwirkungen geführt, wie das Beispiel Vioxx zeigt. Diese therapeutische Übersättigung führt außerdem direkt zu der biomedizinischen Begründungslogik für das Auslagern klinischer Studien, denn es wird zunehmend schwierig, die Wirkung neuer Medikamente in Bevölkerungen zu testen, die bereits mit vielen anderen Medikamenten vollgepumpt sind, welche dann mit dem Testmolekül interagieren.
Aber damit Ausbeutung durch Mehrwert-Bildung überhaupt möglich ist, muss, wie Marx zeigt, zuvor eine Enteignung stattgefunden haben. Diese wird wiederum durch eine Form gewaltsamer Kapitalakkumulation erreicht, die Menschen dazu zwingt, in erster Linie Arbeiter für das industrielle Kapital zu werden. Diese zweifache Bewegung des Kapitals - gewaltsame Enteignung gefolgt von Ausbeutung - ist in Marx’ Analyse zeitlich begrenzt. Im Fall klinischer Studien ist die Gewalt dagegen räumlich begrenzt, wobei die Versuchspersonen der “Dritten Welt" nicht etwa enteignet werden, damit die Konsumenten der “Ersten Welt" gesund werden, sondern damit diese ebenfalls ausgebeutet werden können. In beiden Fällen ist der einzige Wert, der konstant erhalten und vermehrt wird, der Wert selbst. Mein Argument beruht zu einem großen Teil darauf, dass das klinische Experimentieren in Indien nicht mit Zugang zu Therapien verbunden ist. Man könnte sich allerdings auch durchaus eine Situation vorstellen, in der das anders ist: Selbst wenn dieser Zusammenhang nicht durch Interessengruppen, die für den Zugang zu Medikamenten kämpfen, hergestellt werden sollte oder dadurch, dass der Staat auf biopolitische Grundprinzipien von Allgemeinwohl und öffentlicher Gesundheit drängt, so ist es doch sehr wahrscheinlich, dass die Marktmechanismen selbst eine solche Situation herbeiführen, sobald Indien als potentieller Markt für Therapeutika wahrgenommen wird. In solch einem Szenario kann man sich aber sehr wohl vorstellen, wie die Enteignung der Versuchspersonen fortgeführt wird - wobei damit weiterhin jene gemeint sind, die mangels eigener Kaufkraft keine Medikamente kaufen können und daher aus dem Markt “herausfallen" - während gleichzeitig auch in Indien dann eine Ausbeutung der Käufer und Konsumenten von Therapien stattfindet. (...)

Fazit

In der Logik der Pharma-Unternehmen geht es beim Biokapital nicht um den Zugang zu Therapien um der Gesundheit willen, sondern darum, den Verbrauch von Therapien und damit den Mehrwert zu steigern. Diese global zum Ausdruck kommende Logik der Pharma- Unternehmen und der CRO strukturiert und determiniert ein angeblich wohltätiges Unterfangen nach Prinzipien der Enteignung und der Ausbeutung. (...) Die strukturelle Gewalt globaler klinischer Studien in Indien beruht also nicht auf einem Mangel an Ethik, sondern auf der Tatsache, dass der Kapitalwert, vermittelt durch die Pharma- und die CRO-Industrie, die entstehenden Praktiken determiniert.
Übersetzung: Monika Feuerlein
Prof. Dr. Kaushik Sunder Rajan lehrt an der Universität von Kalifornien mit dem Schwerpunkt Anthropologie von Wissenschaft und Technologie. Im letzten Jahr erschien sein Buch Biocapital: The Constitution of Post-Genomic Life (2006).
Eine längere Fassung des Beitrags erschien in englischer Sprache in der New Left Review 45, May/June 2007.
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